Avízo paliativně relevantního pacienta

Pacient a pečující osoba

Jméno pacienta

Příjmení pacienta

Adresa bydliště / místo výjezdu

Jméno a příjmení pečující osoby

Telefon pečující osoby

Komu avízo poslat

ZZS kraje

Pro zobrazení poskytovatelů vyberte kraj.

Pobočky poskytovatelů péče

Nevyberete-li nikoho, přiřadí je administrátor.

Domácí hospic Hustopeče Girasole, sdružení pro pomoc a rozvoj z. s. Hlavní pobočka Petr Hlavní pobočka Poskytovatel Brno asdasd Poskytovatel Olomouc Hlavní pobočka Poskytovatel Pardubice dasdsadsad Pražské hospicy Vinohrady Pražské hospicy Žižkov Pražské hospicy Hlavní pobočka test test

Nemocniční paliativní tým

Vyberte, pokud pacienta vezete přímo do nemocnice. Poskytovatele péče pak již nelze vybrat.

A-team Břeclove A-team Břeclove

Důvod paliativní relevance

Pokročilé onkologické onemocnění s ukončenou protinádorovou terapií Pokročilé neonkologické onemocnění interní polymorbidita, CHOPN, srdeční selhání, amyotrofická laterální skleróza nebo roztroušená skleróza, chronická dialýza nebo domácí oxygenoterapie Opakovaná neplánovaná hospitalizace za poslední měsíce se stejnou potíží Výrazné zhoršování stavu funkčního (ztráta sebeobsluhy, pohyblivosti, slabosti, nechutenství) nebo zhoršení symptomů (bolest, dušnost, zvracení, poruchy vědomí)

Záznam o výjezdu ZZS

Vyfotit Nahrát soubor Přetáhněte soubory sem, nebo je vyberte

Můžete nahrát více souborů, max. 50 MB na soubor.

nebo popište stav ručně

Stručný popis stavu pacienta

Číslo výjezdové skupiny

Avízo podává

NLZP ZZS Lékař ZZS ZOS ZZS

E-mail záchranáře (nepovinné)

Pro potvrzení doručení avíza a zpětnou vazbu.

Odeslat avízo