Avízo paliativně relevantního pacienta

pro ZZS JMK

Jméno pacienta

Příjmení pacienta

Adresa bydliště / místo výjezdu

Jméno a příjmení pečující osoby

Telefonní číslo pečující osoby

Přiřadit k pobočce poskytovatele péče

E-mail záchranáře

Důvod paliativní relevance pacienta

Pokročilé onkologické onemocnění s ukončenou protinádorovou terapií

Pokročilé neonkologické onemocnění, interní polymorbidita, CHOPN, srdeční selhání, amyotrofická laterální skleróza nebo roztroušená skleróza, chronická dialýza nebo domácí oxygenoterapie

Opakovaná neplánovaná hospitalizace za poslední měsíce se stejnou potíží

Výrazné zhoršování funkčního stavu (ztráta sebeobsluhy, pohyblivosti, slabosti, nechutenství) nebo zhoršení symptomů (bolest, dušnost, zvracení, poruchy vědomí)

Nahrajte záznam o výjezdu ZZS

Vyberte soubory nebo je přetáhněte sem

Můžete nahrát více souborů. Maximální velikost jednoho souboru je 50 MB.

Pokud nepřikládáte Záznam o výjezdu, popište stručně stav pacienta

Avízo podává

NLZP ZZS

Lékař ZZS

ZOS ZZS

Zadejte číslo výjezdové skupiny pokud nepřikládáte Záznam o výjezdu